Nível de amputação pensando na prótese

Resumo técnico: A Diretriz do Ministério da Saúde orienta preservar tanto comprimento quanto possível, com boa cicatrização, cobertura cutânea adequada e sensibilidade preservada [1]. O nível é tanto mais adequado quanto melhor se prestar à adaptação de uma prótese funcional [1]. A diretriz VA/DoD de 2024 sugere incluir objetivos de reabilitação na decisão compartilhada sobre nível e comprimento, antes da cirurgia, e considera insuficiente a evidência para preferir uma técnica cirúrgica a outra [2].

O princípio geral

A escolha do nível combina três exigências. A primeira é biológica: cicatrizar, com pele de boa qualidade e sensibilidade [1]. A segunda é a etiologia e a idade do paciente [1]. A terceira é protética: o coto precisa receber um encaixe, transmitir carga e controlar a prótese [1].

A diretriz VA/DoD de 2024 traz duas recomendações diretas sobre o tema [2]:

• Recomendação 1: não há evidência suficiente para recomendar um procedimento cirúrgico de amputação em vez de outro (neutra).
• Recomendação 7: antes da cirurgia, sugere incluir na decisão compartilhada os objetivos de reabilitação, os desfechos e as demais implicações do comprimento do coto e do nível (fraca a favor).

Na prática, isso favorece conversar com a equipe de reabilitação e com o protesista antes da cirurgia eletiva, sempre que o quadro clínico permitir.

Níveis de referência

A Diretriz do Ministério da Saúde lista os níveis abaixo [1]. Os códigos CID-10 correspondentes estão na mesma publicação e aparecem na página de prescrição e laudos.

Comprimento do coto

Membro inferior

O comprimento do coto, junto com o encaixe, afeta o equilíbrio muscular e o controle motor [4]. Em 26 militares com amputação transfemoral, os de coto mais longo escolheram velocidade de marcha maior (1,28 m/s contra 1,11 m/s) [4]. O mesmo estudo não encontrou diferença de consumo de oxigênio entre os grupos, nem por comprimento nem por orientação do fêmur [4].

Os autores concluem que o comprimento pesa menos na eficiência energética da marcha transfemoral do que se supunha [4]. Para o protesista, o limite do comprimento aparece quando o coto não deixa espaço para os componentes, tema tratado abaixo [3][5].

Membro superior

No membro superior, cirurgiões e protesistas nem sempre concordam. Uma revisão de 2025 comparou as duas perspectivas [3]:

Os autores concluem que o planejamento pré-operatório conjunto entre cirurgião, protesista e equipe de reabilitação tende a melhorar o resultado protético [3].

Desarticulação ou nível transósseo

Na desarticulação, o ganho de alavanca e de descarga distal vem com um custo de espaço para componentes e de simetria [3][5].

Desarticulação do joelho

Em 101 pacientes com desarticulação do joelho, a prótese foi adaptada com sucesso em 83%, e só 10% não usaram prótese nem pilão [5]. O autor atribui ao coto longo com descarga distal um melhor equilíbrio e controle da prótese [5]. As desvantagens citadas foram a cicatrização mais lenta, a falta de espaço para um mecanismo de joelho interno e o volume da prótese [5]. Esse estudo é de 1968 e antecede os joelhos policêntricos atuais.

O estudo LEAP encontrou mais dor e mais dificuldade funcional na desarticulação do joelho do que na transfemoral [6]. Um comentário de Pinzur atribui a diferença à técnica: amputações feitas dentro da zona de lesão, sem priorizar um coxim de partes moles para a descarga distal [6]. O mesmo comentário lembra que faltam dados sobre comprimento femoral e qualidade das partes moles nesses grupos [6].

Consequência para a prótese

Partes moles, miodese e mioplastia

A diretriz VA/DoD de 2024 revisou técnicas como miodese e mioplastia, ponte óssea (Ertl), enxertos e retalhos, e procedimentos de preservação de comprimento [2]. A conclusão foi que a evidência não permite recomendar uma técnica sobre outra [2].

Do ponto de vista do encaixe, o que importa é o resultado: um coto estável, com cobertura de boa qualidade e sem proeminências dolorosas. A Diretriz do Ministério da Saúde pede registrar, na avaliação pré-protética, a forma do coto (globoso ou cônico), cicatriz hipertrófica, aderências, enxertia, neuroma e espículas ósseas [1]. Cada um desses achados muda o desenho do encaixe e pode adiar a moldagem.

Tratamento do nervo e neuroma

O neuroma sintomático interfere diretamente no uso do encaixe. A CID-10 tem código próprio para ele: T87.3, neuroma de coto da amputação [1].

Uma revisão sistemática com metanálise comparou reinervação muscular dirigida (TMR) e interface nervosa periférica regenerativa (RPNI) primárias com o manejo convencional [7]:

• Dor fantasma: OR 0,25 (IC 95% 0,16 a 0,38), em quatro estudos com 885 pacientes.
• Dor no coto: OR 0,24 (IC 95% 0,11 a 0,50), em três estudos com 760 pacientes.
• Neuroma: diferença sem significância estatística, em um único estudo com 90 pacientes.
• Certeza da evidência: baixa a moderada, sem ensaios randomizados.

A diretriz VA/DoD de 2024 considera a evidência insuficiente para recomendar a favor ou contra TMR e outras cirurgias de nervo periférico para dor fantasma [2]. A mesma diretriz sugere cateter perineural intraoperatório para anestésico local no pós-operatório [2].

Nível no pé diabético

A amputação transmetatarsiana preserva os tendões tibial anterior e fibulares e o calcanhar, e pode permitir marcha sem prótese [8]. A cicatrização, porém, é imprevisível. Numa série de 146 pacientes [8]:

• 72% cicatrizaram no nível transmetatarsiano.
• 28% precisaram de nível mais alto (Lisfranc, Chopart ou transtibial).
• A infecção pós-operatória foi o preditor independente mais forte de falha, com mais de quatro vezes a chance de amputação proximal.
• 83% seguiam deambulando no seguimento.

Em outra coorte de 100 pacientes diabéticos com amputação transmetatarsiana ou de raio, seguidos por dez anos, houve reamputação em 26% e recidiva de úlcera em 53,2% [9]. Só 6,67% das transmetatarsianas progrediram para amputação transtibial [9]. Os autores ligam o resultado ao seguimento estruturado e multiprofissional [9].

Para a protetização, isso tem duas consequências:

• A recidiva de úlcera é frequente [9], o que exige inspeção da pele a cada ajuste do dispositivo do pé parcial.
• O membro contralateral precisa de monitoramento constante, como orienta a Diretriz do Ministério da Saúde [1].

Nível e potencial funcional

O nível não define sozinho a prótese. Nos critérios do CMS, a prescrição de membro inferior se apoia no nível funcional de K0 a K4, avaliado pelo histórico, pela condição do coto, pelas outras condições clínicas e pelo desejo de deambular [10]. A Diretriz do Ministério da Saúde acrescenta a avaliação cognitiva antes da cirurgia, sempre que possível, porque alterações cognitivas predizem dificuldade de adaptação à prótese [1].

Na Conforpés

A Conforpés avalia o paciente antes da prescrição dos componentes. O molde, o encaixe de prova e os ajustes são feitos no laboratório próprio, em Sorocaba. A fisioterapia e a terapia ocupacional ficam na mesma sede, o que permite ajustar o encaixe durante o treino. Parte da equipe usa prótese.

Quando o nível ainda está em discussão, o profissional pode encaminhar o paciente para uma avaliação protética antes da cirurgia eletiva. Veja como encaminhar. Para o paciente e a família, há guias por nível, como transtibial, transfemoral e desarticulação do joelho.

Perguntas frequentes

Existe um comprimento ideal de coto transtibial ou transfemoral?

As referências consultadas não fixam um número único para o membro inferior. O princípio é preservar comprimento com boa cobertura e sensibilidade [1]. No membro superior há medidas propostas por cirurgiões e por protesistas [3].

A desarticulação do joelho é melhor que a transfemoral?

Os dados são conflitantes. Há vantagem de alavanca e descarga distal [5], mas o LEAP mostrou pior desfecho, possivelmente por técnica e partes moles [6]. A diretriz VA/DoD não recomenda uma técnica sobre outra [2].

TMR ou RPNI devem ser feitas de rotina?

A metanálise sugere menos dor fantasma e dor no coto, com certeza baixa a moderada [7]. A diretriz VA/DoD considera a evidência insuficiente para recomendar a favor ou contra [2].

Quando o protesista deve participar?

A diretriz VA/DoD sugere discutir nível e comprimento com os objetivos de reabilitação antes da cirurgia [2]. Uma revisão de membro superior defende o planejamento conjunto com o protesista [3].

O que registrar sobre o coto para a equipe de protetização?

Forma, cicatriz, aderências, enxertia, neuroma e espículas ósseas, além do comprimento a partir da linha articular e da perimetria a partir de 5 cm do ápice [1]. A diretriz também pede radiografia em dois planos ortogonais [1].

Referências

1. Ministério da Saúde. Diretrizes de Atenção à Pessoa Amputada. Brasília, 2013.
2. VA/DoD. Clinical Practice Guideline for Rehabilitation of Individuals with Lower Limb Amputation. Versão 2024, publicada em janeiro de 2025.
3. Apagüeño B, Munkwitz SE, Mata NV et al. Optimal Sites for Upper Extremity Amputation: Comparison Between Surgeons and Prosthetists. Bioengineering (Basel), 2025;12(7):765.
4. Bell JC, Wolf EJ, Schnall BL et al. Transfemoral Amputations: Is There an Effect of Residual Limb Length and Orientation on Energy Expenditure? Clin Orthop Relat Res, 2014;472(10):3055-3061.
5. Early PF. Rehabilitation of Patients with Through-knee Amputation. British Medical Journal, 1968.
6. Pinzur MS. CORR Insights: Are Gait Parameters for Through-knee Amputees Different From Matched Transfemoral Amputees? Clin Orthop Relat Res.
7. Yuan M et al. Targeted Muscle Reinnervation and Regenerative Peripheral Nerve Interfaces Versus Standard Management in the Treatment of Limb Amputation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Plastic Surgery, 2022;32(2):253-264.
8. Functional and Patient-reported Outcomes following Transmetatarsal Amputation in High-risk Limb Salvage Patients. PubMed Central.
9. Zambelli et al. Transmetatarsal and Ray Amputations in Diabetic Foot: Do They Really Improve Survival and Reduce Progression to Major Amputations? A 10-Year Follow-Up Analysis. Foot & Ankle Orthopaedics, 2025.
10. CMS. Local Coverage Determination L33787: Lower Limb Prostheses.

Material de apoio técnico para profissionais de saúde. Não substitui o julgamento clínico nem os protocolos da instituição. Atualizado em 28/09/2026.