Plano de saúde cobre prótese ortopédica?

Resposta curta: Em regra, não. A Lei 9.656/98 obriga o plano a cobrir as próteses ligadas ao ato cirúrgico, as que são colocadas ou retiradas por cirurgia, mas permite excluir as próteses que não são ligadas ao ato cirúrgico. A própria ANS cita as "próteses de substituição de membros" como exemplo do que pode ficar de fora. Ainda assim, vale ler o seu contrato, pedir a resposta por escrito e, se discordar, reclamar na ANS.

Essa é uma das primeiras perguntas da família depois da amputação: o convênio paga a prótese. A resposta curta frustra, mas saber o motivo ajuda a não perder tempo e a olhar para as vias que funcionam.

O que diz a Lei 9.656/98

A Lei nº 9.656/1998 é a lei dos planos de saúde. O art. 10 cria o plano-referência e lista o que o plano pode deixar de cobrir. Entre as exceções estão:

• "fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico" (art. 10, inciso VII);
• órteses e próteses para fins estéticos (art. 10, inciso II).

Na explicação da ANS, nos planos regulamentados pela lei "é obrigatória a cobertura às próteses, órteses e seus acessórios que necessitam de cirurgia para serem colocados ou retirados", os chamados materiais implantáveis. Já as não implantáveis podem ser excluídas, e a ANS dá como exemplos óculos, coletes ortopédicos e próteses de substituição de membros.

Prótese ligada ao ato cirúrgico × prótese externa

A prótese de uma amputação transtibial ou transfemoral é externa: ela é vestida sobre o coto por meio do encaixe, e não é colocada por cirurgia. Por isso ela cai, em regra, na exceção do art. 10, VII.

Quem tem direito a mais do que o mínimo

A lei fixa o mínimo. O contrato pode dar mais. Alguns pontos para conferir:

• Seu contrato. Leia a cláusula de exclusões e procure "órteses e próteses". Se o contrato prevê a cobertura, ele vale.
• Contrato antigo. A ANS lembra que, em contratos não regulamentados pela Lei 9.656, assinados antes dela e não adaptados, "é frequente haver exclusão de cobertura a órteses e próteses". Veja se o seu é regulamentado.
• Tratamento fora do rol. Desde a Lei 14.454/2022, a Lei 9.656 diz que o rol da ANS é a referência básica e prevê cobertura de tratamento prescrito fora do rol em certas condições, como comprovação de eficácia baseada em evidências (art. 10, §§ 12 e 13). Esse ponto foi levado ao Supremo Tribunal Federal (ADI 7265), e a aplicação dele à prótese externa não está clara. Se quiser seguir por aí, fale com um advogado ou com a Defensoria.

Passo a passo diante da negativa

1. Peça a prótese formalmente ao plano. Leve a prescrição do médico e o relatório clínico. Anote o número do protocolo de atendimento.
2. Peça a resposta por escrito. Peça que a negativa diga qual cláusula do contrato ou qual norma justifica a recusa. Guarde esse documento.
3. Leia o motivo. Se a recusa cita o art. 10, VII da Lei 9.656, ela está usando a exceção da prótese não ligada ao ato cirúrgico. Compare com o seu contrato.
4. Reclame na ANS, se discordar. Antes, a ANS pede que você fale com a operadora e anote o protocolo. Depois, registre a reclamação pelo Disque ANS (0800 701 9656; para pessoas com deficiência auditiva, 0800 021 2105), pelo atendimento eletrônico no site da ANS ou em um núcleo presencial.
5. Acompanhe a NIP. A reclamação abre a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP): a ANS aciona a operadora e ela tem prazo para resolver. Depois, você informa à ANS se o problema foi resolvido.
6. Se não resolver, procure orientação jurídica. A Defensoria Pública atende de graça quem não pode pagar advogado. Leve contrato, prescrição, relatório e a negativa por escrito.

Prazos da ANS

Na NIP, segundo a ANS, a operadora tem:

Um pedido de prótese é uma reclamação assistencial, porque trata de cobertura. A ANS não garante o resultado: ela intermedia e fiscaliza a operadora com base na lei e no contrato.

Se o plano não cobre, quais são as outras vias

Quando a negativa se confirma, a família costuma olhar para três caminhos, que podem ser combinados:

• SUS. A rede pública fornece prótese de graça, pela UBS, pelo Centro Especializado em Reabilitação e pela oficina ortopédica. Veja o passo a passo em prótese pelo SUS.
• FGTS. Em alguns casos é possível sacar o FGTS para a prótese. Veja o post sobre FGTS para prótese ortopédica.
• Crédito para pessoa com deficiência. Há linhas de financiamento de bancos públicos para tecnologia assistiva. Veja o post sobre o Crédito Acessibilidade. Confira sempre o custo efetivo total (CET) antes de assinar.

Como a Conforpés ajuda

A Conforpés faz próteses sob medida em Sorocaba e em São Paulo desde 1968. Quando você vai pedir a prótese ao plano, à Justiça ou a um banco, a equipe orienta a documentação e emite o orçamento e o laudo técnico que o processo pedir.

Não prometemos que o plano vai cobrir nem o resultado de nenhum processo. O que fazemos é deixar a parte técnica do pedido clara e completa. Para conversar, agende uma avaliação. Para entender os tipos de prótese, veja o guia de prótese de perna.

Perguntas frequentes

Plano de saúde cobre prótese ortopédica?

Qual prótese o plano é obrigado a cobrir?

O plano pode negar a prótese de perna?

Como reclamar do plano na ANS?

Quanto tempo o plano tem para responder à reclamação na ANS?

Vale a pena entrar na Justiça contra o plano?

Se o plano negar, consigo a prótese pelo SUS?

Fontes

• Lei nº 9.656/1998, art. 10, texto compilado (Planalto)
• O que o seu plano de saúde deve cobrir: órteses e próteses (ANS)
• Reclamações sobre plano de saúde, Notificação de Intermediação Preliminar (ANS)
• Canais de Atendimento ao Consumidor (ANS)
• Lei nº 13.146/2015, Lei Brasileira de Inclusão, art. 18 (Planalto)

Veja também os outros temas em Direitos da pessoa amputada.

Conteúdo informativo, atualizado em 28/09/2026. Regras e valores mudam: confirme no órgão responsável e, se precisar, procure a Defensoria Pública ou um advogado.