Pré-protetização
Enfaixamento, posicionamento, dessensibilização, fortalecimento e transferências, com os critérios documentados para seguir para a moldagem.
Resumo técnico: A fase pré-protética prepara o coto e o paciente para o primeiro encaixe. As Diretrizes do Ministério da Saúde indicam mobilização do coto entre 24 e 48 horas após a cirurgia, enfaixamento compressivo com pressão maior na porção distal, posicionamento que evite flexão, dessensibilização e fortalecimento global [1]. A diretriz VA/DoD sugere curativo rígido ou semirrígido após amputação transtibial para favorecer a cicatrização e o uso precoce da prótese [2].
Controle de edema e modelagem do coto
O Ministério da Saúde indica iniciar o enfaixamento compressivo ainda na fase pós-cirúrgica imediata. Os objetivos são reduzir e evitar o aumento do edema residual, estimular o metabolismo do coto e modelá-lo para a futura protetização [1].
Regras de técnica
- Qualquer que seja a técnica, a compressão maior fica na porção distal do coto e diminui de forma gradual em direção proximal [1].
- O enfaixamento cobre todo o segmento do coto [1].
- No nível transfemoral, a faixa se estende até a cintura pélvica [1].
- Se houver formigamento, a faixa deve ser retirada e reaplicada com menos pressão [1].
- Quando o paciente não consegue enfaixar e não tem quem faça por ele, pode ser indicada malha compressiva [1].
A diretriz do Ministério não fixa valor de pressão em mmHg nem um padrão único de voltas. Esta página também não fixa, porque nenhuma das fontes consultadas traz esse número.
Riscos do enfaixamento mal aplicado
A diretriz VA/DoD de 2024 descreve que a faixa elástica mal aplicada pode gerar pressão excessiva na porção proximal ou em outro ponto. Isso pode causar lesão de tecido, prejudicar o fluxo distal e a cicatrização e deixar o coto com formato inadequado. O curativo mole também protege menos contra trauma e aumenta a chance de contratura em flexão do joelho [2].
O material de apoio do VA sobre manejo do coto acrescenta um sinal de alerta: coloração avermelhada ou arroxeada distal, com ou sem edema ou ferida, pode indicar constrição proximal. Nesse caso, vale verificar se a faixa ou o encolhedor (shrinker) está garroteando a raiz do coto [3].
Curativo rígido e semirrígido
Após amputação transtibial, a diretriz VA/DoD sugere, com força fraca, curativo rígido ou semirrígido para promover a cicatrização e o uso precoce da prótese assim que possível [2]. Os objetivos citados são proteger a incisão, controlar o edema, prevenir contratura em flexão do joelho e modelar o coto [2].
Posicionamento e prevenção de contraturas
As Diretrizes do Ministério da Saúde tratam a postura como causa importante de encurtamento, desde antes da cirurgia [1].
| Situação | Orientação | Fonte |
|---|---|---|
| Membro inferior, no leito | Quadril e joelho em posição neutra; nenhum apoio que coloque o membro em flexão; coto não deve ficar para fora do leito | [1] |
| Membro inferior, qualquer fase | Evitar flexão do joelho, abdução e rotação externa da coxa, travesseiros ou cobertores sob as articulações e desalinhamento dos membros | [1] |
| Transtibial ou mais distal, sentado | Apoio de coto na cadeira de rodas que mantenha o joelho em extensão | [1] |
| Transfemoral e transtibial, ao longo da reabilitação | Programa domiciliar de amplitude de movimento com alongamento dos flexores de quadril e de joelho | [2] |
| Membro superior | Manter a amplitude das articulações acima do coto e das demais; evitar imobilização em determinadas posturas | [1] |
A diretriz VA/DoD organiza a amplitude de movimento por fase: avaliar todas as articulações proximais e o lado contralateral antes da amputação, orientar posicionamento contra contraturas de quadril, joelho e tornozelo no pós-operatório e maximizar a amplitude para o encaixe durante o treino protético [2].
Dessensibilização
O Ministério da Saúde orienta ensinar o paciente a dessensibilizar o coto com [1]:
- massagem, com os cuidados necessários com a ferida cirúrgica;
- estímulos sensoriais variados, como água quente e fria e texturas diferentes;
- cocontrações;
- exercícios com espelho.
No membro superior, a diretriz VA/DoD associa a massagem da cicatriz e a dessensibilização à tolerância ao peso e à pressão do encaixe, e ao reconhecimento das áreas sensíveis do coto [4]. Para dor fantasma, as duas diretrizes VA/DoD sugerem terapia do espelho [2][4].
Fortalecimento e condicionamento
- Coto: exercícios isométricos da musculatura do coto, em qualquer nível de amputação [1].
- Global: após a amputação o paciente usa outros grupos musculares nas atividades de vida diária, por isso o fortalecimento deve ser global, com exercícios isotônicos concêntricos ou excêntricos e cargas variadas [1].
- Membros superiores na amputação de membro inferior: preparam para transferências, independência no leito, barras paralelas e condução da cadeira de rodas [1].
- Membro contralateral: monitorar e fortalecer, com atenção a alterações parecidas com as que levaram à amputação [1].
- Áreas sujeitas a sobrecarga: a diretriz VA/DoD cita ombros e coluna lombar como alvos do fortalecimento no pós-operatório [2].
- Respiratório: exercícios desde o pré-operatório, para manter a capacidade vital e reduzir o risco de atelectasia e pneumonia hospitalar [1].
No membro superior, o fortalecimento com caneleira, faixa elástica ou polia prepara para o peso da prótese e para o uso prolongado, e o treino postural ajuda a evitar assimetria [4].
Transferências e mobilidade sem prótese
Antes do treino de marcha, todo paciente deve aprender transferências de postura e deslocamentos [1]. A cadeira de rodas precisa estar ajustada à anatomia do paciente [1].
Pacientes com bom condicionamento e sem alteração cognitiva podem iniciar o treino de marcha ainda nessa fase. A sequência sugerida pelo Ministério começa com transferência de peso no membro não amputado e progride de barras paralelas para andador e muletas axilares ou canadenses, incluindo obstáculos, rampas, escadas e terreno irregular [1].
No membro superior, a diretriz VA/DoD lista entre as intervenções o retreino das atividades de vida diária com equipamento adaptado, estratégias modificadas e técnicas para uma mão [4].
Critérios de prontidão para moldagem
Nenhuma das fontes consultadas traz uma lista única e validada de critérios de prontidão. O quadro abaixo reúne o que cada uma documenta.
| Critério | O que a fonte diz |
|---|---|
| Ferida | Incisões fechadas e sem infecção, pontos retirados; é o marco de fim da fase perioperatória no membro superior [4] |
| Liberação da equipe | Paciente liberado do ponto de vista clínico, cirúrgico e cognitivo para a prova do encaixe de diagnóstico [4] |
| Avaliação do coto | Registrar localização, forma (globoso ou cônico), cicatriz hipertrófica, aderências, infecção, alteração de sensibilidade, enxerto, neuroma e espículas ósseas [1] |
| Medidas | Comprimento da linha articular mais próxima até o ápice do coto e perimetria a partir de 5 cm do ápice [1] |
| Imagem | Ao menos uma radiografia em dois planos ortogonais, geralmente frente e perfil [1] |
| Cognição | Avaliação cognitiva para informar objetivos e candidatura à prótese [2]; alterações neuropsicológicas predizem dificuldade de adaptação [1] |
| Candidatura | Reavaliação pela equipe multiprofissional e discussão de objetivos realistas antes da fabricação [2] |
A variação de volume do coto é um dado a acompanhar. O material do VA orienta investigar variação ao longo do dia e entre dias, uso do encolhedor fora da prótese e mudança de peso corporal [3].
Na Conforpés
A Conforpés recebe o paciente na avaliação, faz a moldagem e testa o encaixe de prova antes do encaixe definitivo. Em Sorocaba, a sala de moldagem e a reabilitação ficam no mesmo prédio, o que permite que a fisioterapia e a terapia ocupacional acompanhem o coto até o momento do molde. Parte da equipe usa prótese e conhece por experiência o período de preparação.
O profissional que acompanha o paciente na fase pré-protética pode enviar as medidas, a radiografia e o registro de contraturas junto com o encaixe. As orientações estão em como encaminhar. Para o nível funcional esperado, veja classificação K e prescrição.
Perguntas frequentes
Quando iniciar a mobilização do coto?
As Diretrizes do Ministério da Saúde indicam iniciar entre 24 e 48 horas após a cirurgia, sem imobilizar o coto e respeitando a integridade da ferida [1].
Faixa elástica ou encolhedor?
Ambos são curativos moles elásticos. A diretriz VA/DoD cita estudo com redução de perímetro nos dois grupos, maior com a faixa elástica, e alerta que a faixa mal aplicada pode garrotear [2]. O Ministério da Saúde indica malha compressiva para quem não consegue enfaixar [1].
O enfaixamento transfemoral precisa envolver a pelve?
Sim. Segundo o Ministério da Saúde, no nível transfemoral o enfaixamento se estende até a cintura pélvica [1].
Paciente com contratura em flexão pode ser protetizado?
As fontes consultadas não fixam um ângulo limite. A diretriz VA/DoD orienta tratar contraturas identificadas e maximizar a amplitude para o encaixe e o treino [2]. A decisão é da equipe, junto com o protesista, que considera a contratura no alinhamento.
A avaliação cognitiva é obrigatória?
A diretriz VA/DoD sugere a avaliação cognitiva para informar objetivos e candidatura à prótese, com força fraca [2]. O Ministério da Saúde recomenda que seja feita sempre que possível, antes da cirurgia [1].
Referências
- Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes de Atenção à Pessoa Amputada. Brasília, 2013. bvsms.saude.gov.br.
- Department of Veterans Affairs, Department of Defense. VA/DoD Clinical Practice Guideline for Rehabilitation of Individuals with Lower Limb Amputation. Dezembro de 2024. healthquality.va.gov.
- Department of Veterans Affairs, Department of Defense. Residual Limb Management in Lower Limb Amputation. Clinician Support Tool, 2025. healthquality.va.gov.
- Department of Veterans Affairs, Department of Defense. VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Upper Limb Amputation Rehabilitation. Versão 2.0, 2022. healthquality.va.gov.
Material de apoio técnico para profissionais de saúde. Não substitui o julgamento clínico nem os protocolos da instituição. Atualizado em 28/09/2026.
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